Περιεδρικό απόστημα/συρίγγιο – Αιμορροΐδες

A. ΠΕΡΙΕΔΡΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ

Τι είναι το περιεδρικό απόστημα;

Περιεδρικό απόστημα είναι η εμφάνιση βαριάς φλεγμονής στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό η οποία καταλήγει στη δημιουργία κοιλότητας γεμάτης με πύον. Η φλεγμονή αυτή συνήθως ξεκινάει από έναν από τους πρωκτικούς αδένες οι οποίοι βρίσκονται μέσα στο έντερο σε απόσταση περίπου 2-3cm από τον πρωκτό. Όσο μεγαλώνει και επεκτείνεται η φλεγμονή διαπερνά το τοίχωμα του εντέρου, τους σφιγκτήρες του πρωκτού, το λίπος της περιοχής και καταλήγει στο δέρμα γύρω από τον πρωκτό. Η κατάσταση αυτή είναι ιδιαίτερα επώδυνη, μπορεί να συνυπάρχει υψηλός πυρετός και ο ασθενής πρέπει να αναζητήσει άμεσα ιατρική βοήθεια.

Διάγνωση

Η διάγνωση συνήθως γίνεται με την απλή κλινική εξέταση και τις εργαστηριακές εξετάσεις αίματος, χωρίς να χρειάζεται κάποια απεικόνιση με υπέρηχο ή αξονική τομογραφία. Σε περιπτώσεις όμως αμφιβολίας στη διάγνωση ή υποψίας ύπαρξης άλλης νόσου μπορεί να βοηθήσει η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία.

Θεραπεία περιεδρικού αποστήματος

Η θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος είναι η χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση του με σύγχρονη χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής. Ο χειρουργός δηλαδή με μια μικρή τομή στο δέρμα παροχετεύει και καθαρίζει το απόστημα. Η διάνοιξη είναι χειρουργική πράξη που πρέπει να γίνει με κάποιας μορφής αναισθησία και η έξοδος από την Κλινική γίνεται λίγες ώρες αργότερα ή την επομένη ημέρα. Η αποθεραπεία γίνεται στο σπίτι με φαρμακευτική αγωγή από το στόμα και τοπική καθαριότητα και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του 2-3 ημέρες αργότερα. Στις περισσότερες από τις μισές περίπου περιπτώσεις διάνοιξης περιεδρικού αποστήματος έχουμε τη δημιουργία περιεδρικού συριγγίου. Στο σημείο δηλαδή της τομής που γίνεται στο δέρμα για την παροχέτευση του αποστήματος, παραμένει μια μικρή οπή η οποία δεν κλείνει ποτέ και μπορεί να τρέχει μικρή ποσότητα ρυπαρού υγρού συνεχώς. Υπάρχει επίσης η πιθανότητα η τομή να κλείσει ικανοποιητικά και λίγους μήνες αργότερα να εμφανιστεί στο σημείο αυτό η μικρή οπή του συριγγίου.

Β. ΠΕΡΙΕΔΡΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ

Τι είναι το περιεδρικό συρίγγιο;

Το περιεδρικό συρίγγιο είναι μία σήραγγα (ένα τούνελ), που φέρνει σε επικοινωνία το εσωτερικό του παχέος εντέρου (πρωκτικού σωλήνα) με το δέρμα γύρω από τον πρωκτό. Ένα κανάλι δηλαδή που το έσω στόμιο του βρίσκεται μέσα στο έντερο και το έξω στόμιο βρίσκεται στο δέρμα κοντά στον πρωκτό. Η πορεία αυτού του καναλιού δεν είναι σχεδόν ποτέ ευθεία αλλά εμφανίζει διάφορες καμπές ή ακόμα μπορεί να είναι δαιδαλώδης με διάφορες διακλαδώσεις και να εμφανίζει δύο ή και περισσότερα δερματικά στόμια.

Ανάλογα με την πορεία που ακολουθεί το συρίγγιο σε σχέση με τους σφιγκτήρες του πρωκτού έχουμε πέντε διαφορετικούς τύπους συριγγίων. (εικόνα 1).

Τα ενδοσφιγκτηριακά αποτελούν το 70% ενώ τα διασφιγκτηριακά το 20-25% περίπου του συνόλου των συριγγίων. Τα συρίγγια που ανήκουν στις τρεις πρώτες κατηγορίες αντιμετωπίζονται σχετικά εύκολα χειρουργικά. Oι δύο τελευταίες κατηγορίες περιλαμβάνουν επιπλεγμένα συρίγγια που εμφανίζονται συνήθως, αλλά όχι μόνο, σε ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, όπως είναι η νόσος Crohn και η αντιμετώπιση τους περιλαμβάνει πιο σύνθετες επεμβάσεις και οι υποτροπές είναι συχνές.

Από το έσω στόμιο εισέρχονται στο συρίγγιο μικρόβια ή ακόμα και μικρή ποσότητα κοπρανώδους υγρού, τα οποία συντηρούν μια χρόνια φλεγμονή στο εσωτερικό του συριγγώδους πόρου. Για το λόγο αυτό από το έξω στόμιο εξέρχεται κατά καιρούς μικρή ποσότητα οροαιματηρού ή πυώδους ή κοπρανώδους υγρού.

Εάν για κάποιο λόγο κλείσει το έξω στόμιο, τότε το υγρό που παράγεται στο εσωτερικό του συριγγώδους πόρου δε μπορεί να παροχετευτεί, συγκεντρώνεται μέσα στον αυλό του και δημιουργούνται κατάλληλες συνθήκες για ανάπτυξη μικροβίων και δημιουργία περιεδρικού αποστήματος. Το συρίγγιο και το απόστημα, δηλαδή, συνήθως συνυπάρχουν και το ένα αποτελεί τη χρόνια μορφή ενώ το άλλο την οξεία φάση της ίδιας νόσου. Ασθενής δηλαδή με περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να κάνει αρκετές φορές απόστημα μέχρι να υποβληθεί στη χειρουργική θεραπεία του συριγγίου.

Διάγνωση

Η διάγνωση του περιεδρικού συριγγίου γίνεται κλινικά. Ο γιατρός δηλαδή, με την απλή εξέταση του ασθενούς μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη περιεδρικού συριγγίου. Αυτό όμως που δε μπορεί να δει ο γιατρός με την απλή κλινική εξέταση είναι η πορεία του συριγγώδους πόρου και κυρίως η σχέση του με τους σφιγκτήρες του πρωκτού. Η πληροφορία αυτή όμως είναι πάρα πολύ σημαντική και απαραίτητη προκειμένου να επιλέξει ο χειρουργός την κατάλληλη επέμβαση για τον συγκεκριμένο τύπο συριγγίου. Για το λόγο αυτό προεγχειρητικά ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία που είναι η εξέταση εκλογής προκειμένου να πάρει ο χειρουργός τις συγκεκριμένες πληροφορίες. Χρήσιμες είναι επίσης και οι πληροφορίες που μπορεί να μας δώσει το ενδοσκοπικό υπέρηχο, αλλά η εξέταση αυτή γίνεται σε λίγα κέντρα και έτσι δεν έχουν πρόσβαση όλοι οι ασθενείς, όπως έχουν με τη μαγνητική τομογραφία.

Θεραπεία περιεδρικού συριγγίου

Η θεραπεία του περιεδρικού συριγγίου είναι αμιγώς χειρουργική. Με τη χειρουργική επέμβαση καταργείται αυτή η άτυπη και εξωανατομική επικοινωνία του πρωκτικού σωλήνα με το δέρμα. Ο χειρουργός δηλαδή αφαιρεί τον συριγγώδη πόρο, τον οποίο συνήθως σκιαγραφεί διεγχειρητικά με κάποια χρωστική ουσία για να αναγνωρίζει την πορεία του. Η αφαίρεση αυτή ενώ συνήθως είναι μια επέμβαση μικρής βαρύτητας, ενίοτε, μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη έως αδύνατη να γίνει με μία μόνο χειρουργική επέμβαση. Αυτό εξαρτάται από τη σχέση του συριγγώδους πόρου με τους σφιγκτήρες του πρωκτού και ιδίως τον έξω σφιγκτήρα, ο οποίος πρέπει να διατηρηθεί πάση θυσία στην προσπάθεια αφαίρεσης του συριγγίου. Εάν κοπεί ο έξω σφιγκτήρας κατά τη χειρουργική επέμβαση τότε ο ασθενής θα εμφανίσει ακράτεια υγρών ή και στερεών κοπράνων μετεγχειρητικά, μια άσχημη επιπλοκή η οποία διορθώνεται δύσκολα. Απόψεις λοιπόν που αναφέρονται σε ‘’αναίμακτες και ανώδυνες μεθόδους, διάρκειας ολίγων λεπτών και χωρίς επιπλοκές’’ μπορεί επιεικώς να μην είναι κατάλληλες για όλους τους ασθενείς.

Στις ημέρες μας βέβαια με την εξέλιξη των μηχανημάτων βιοιατρικής τεχνολογίας και ιδίως μηχανημάτων που παράγουν ενέργεια, όπως για παράδειγμα συσκευές Laser CO2, μπορούμε να δημιουργήσουμε ελάχιστο τραύμα αφαιρώντας ολόκληρο ή το μεγαλύτερο μέρος από τον συριγγώδη πόρο. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνουμε ταχύτερη ανάρρωση και γρήγορη επούλωση του τραύματος.

Σε περίπτωση ατελούς επέμβασης, το υπόλοιπο κομμάτι του συριγγίου που δε μπορεί να αφαιρεθεί αντιμετωπίζεται με διάφορους τρόπους, όπως η καυτηρίαση του επιθηλίου που το καλύπτει εσωτερικά, με ίνα διαθερμίας ή Laser, ο περιβρογχισμός του με ελαστικό νήμα (seton) κλπ. Αντιστοίχως υπάρχει τρόπος σύγκλισης του έσω στομίου του συριγγίου προκειμένου να πάψει να τροφοδοτεί το συρίγγιο με μικρόβια και σηπτικό υλικό. Όλες όμως αυτές οι τεχνικές λεπτομέρειες συζητούνται με τον εκάστοτε ασθενή ξεχωριστά, σε μια συζήτηση εστιασμένη στο συγκεκριμένο τύπο συριγγίου που φέρει ο ασθενής.

Βιβλιογραφία

1. Systematic review of evidence and consensus on perianal fistula: an analysis of national and international guidelines. de Groof EJ, Cabral VN, Buskens CJ, Morton DG, Hahnloser D, Bemelman WA; research committee of the European Society of Coloproctology. Colorectal Dis. 2016 Apr;18(4):O119-34.
2. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders II. Anal fistula. Yamana T.J Anus Rectum Colon. 2018 Jul 30;2(3):103-109
3. Surgical Management of Idiopathic Perianal Fistulas: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cheung XC, Fahey T, Rogers AC, Pemberton JH, Kavanagh DO. Dig Surg. 2021;38(2):104-119.

Γ. ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΣ

Τι είναι οι αιμορροΐδες

Αιμορροΐδες είναι διατεταμένες φλέβες στην περιοχή του πρωκτού. Κάτι αντίστοιχο, δηλαδή, με τις διατεταμένες φλέβες, τους κιρσούς, που βλέπουμε να αναπτύσσονται στα πόδια κάποιων ατόμων. Η πάθηση είναι πολύ συχνή και μπορεί να εμφανιστεί στο 60% των ανθρώπων κάποια στιγμή στη ζωή τους.

Πως δημιουργούνται

Υπάρχουν διάφορες παθήσεις και καταστάσεις στις οποίες αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης αιμορροΐδων, όπως:

• Χρόνια δυσκοιλιότητα
• Παχυσαρκία
• Πολλαπλές εγκυμοσύνες
• Παρατεταμένη ορθοστασία
• Συχνή άρση βάρους
• Πολύ σφικτά ρούχα
• Χρόνιος βήχας
• Καθιστική ζωή
• Κίρρωση ήπατος

Συμπτώματα

Διάγνωση

Η διάγνωση πρέπει να γίνεται ΠΑΝΤΑ από τον γιατρό και όχι ο ασθενής να αποδίδει τα συμπτώματα του σε αιμορροϊδοπάθεια . Ο λόγος είναι ότι, εκτός από τις αιμορροΐδες, η παρουσία αίματος κατά την κένωση μπορεί να υποκρύπτει πολύ σοβαρότερες παθήσεις όπως είναι ο καρκίνος του παχέος εντέρου, οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, η πρόπτωση του ορθού κλπ. Ο γιατρός εκτός από το ιστορικό και την κλινική εξέταση μπορεί να προχωρήσει σε περεταίρω εξετάσεις, όπως για παράδειγμα κολονοσκόπηση, σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικάνικης Εταιρείας Χειρουργών παχέος εντέρου και ορθού, για να αποκλείσει την ύπαρξη κάποιας άλλης σοβαρότερης πάθησης.

Στάδια της αιμορροϊδοπάθειας

Κατά την διάγνωση οι αιμορροΐδες μπορεί να βρίσκονται σε ένα από τα παρακάτω στάδια:

• 1ο στάδιο: Οι αιμορροΐδες δεν προβάλουν έξω από τον πρωκτό. Προκαλούν μόνο μικρή αιμορραγία κατά την κένωση.
• 2ο στάδιο: Οι αιμορροΐδες προβάλλουν έξω από τον πρωκτό κατά την κένωση, και ανατάσσονται μόνες τους μετά από αυτήν.
• 3ο στάδιο: Οι αιμορροΐδες προβάλλουν έξω από τον πρωκτό κατά την κένωση και δεν ανατάσσονται αυτομάτως, αλλά μόνο μετά από χειρισμό με το χέρι του ασθενούς.
• 4ο στάδιο: Οι αιμορροΐδες παραμένουν μόνιμα εκτός του πρωκτού, πιθανότατα είναι θρομβωμένες και προκαλούν πόνο, έντονο ερεθισμό ή και αιμορραγία.

Συντηρητική Θεραπεία

Και για τα τέσσερα στάδια αιμορροϊδοπάθειας η θεραπεία είναι κατ’ αρχήν συντηρητική και περιλαμβάνει μέτρα διαιτητικά, χρήσης τουαλέτας, τοπικής καθαριότητας και υγιεινής και φάρμακα.

• Στα διαιτητικά μέτρα περιλαμβάνονται ο εμπλουτισμός της διατροφής μας σε τροφές με άφθονες φυτικές ίνες όπως χόρτα, σαλάτες, φρούτα και επίσης άφθονο νερό.
• Είναι απαραίτητη η καθημερινή χρήση τουαλέτας την ίδια πάντα ώρα, εφόσον είναι εφικτό και η καθαριότητα της περιοχής με χλιαρό νερό και σαπούνι, αντί για χαρτί τουαλέτας. Το παγωμένο νερό ίσως έχει κάποια ανακουφιστική επίδραση μόνο στην αιμορροϊδική κρίση. Εάν υπάρχει δυσκοιλιότητα πρωταρχικός στόχος είναι η καταπολέμηση της με δίαιτα ή και χρήση φαρμάκων.
• Η τοπική χρήση αλοιφών με κορτιζόνη ή τοπικό αναισθητικό προσφέρουν μικρή ανακούφιση, όπως και τα αναλγητικά από το στόμα και καλύτερη ανταπόκριση περιμένουμε με τη χρήση διάφορων φλεβοτονικών φαρμάκων.
• Η αερόβιος άσκηση όπως περπάτημα, τρέξιμο και κολύμπι, η αποφυγή καθιστικής ζωής και ορθοστασίας και η αποφυγή συχνής καθημερινής άρσης βάρους είναι μέτρα που μπορεί να αποτρέψουν την εμφάνιση αιμορροΐδων ή να αναστείλουν την εξέλιξη της ήδη υπάρχουσας αιμορροϊδοπάθειας.

Εάν όλα τα παραπάνω δεν αποδώσουν τότε πρέπει να επιλέξουμε μία από τις χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας.

Χειρουργική θεραπεία Αιμορροΐδων

Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας.

Η πλέον ριζική θεραπεία με καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι η αιμορροϊδεκτομή. Η αφαίρεση δηλαδή των αιμορροΐδων. Η επέμβαση μπορεί να γίνει είτε με τον κλασικό τρόπο, εγχείρηση κατά Milligan Morgan, είτε με τη χρήση χειρουργικών μηχανημάτων απελευθέρωσης ενέργειας Ligasure, Ultrascission, Laser κλπ. και αποτελεί την επέμβαση εκλογής για αιμορροΐδες τετάρτου σταδίου. Οι επεμβάσεις αυτές είναι επώδυνες και χρειάζονται αναλγητικά μετεγχειρητικά.

Η εγχείρηση κατά Logo είναι μία επέμβαση η οποία γίνεται μέσα στο έντερο σε βάθος 4-5 cm από τον πρωκτό, όπου αφαιρείται περιμετρικά του εντέρου ένας δακτύλιος ολικού πάχους από το έντερο και μαζί με το δακτύλιο διατέμνονται και οι αιμορροϊδικές αρτηρίες. Παύει έτσι η προσφορά αίματος προς τις αιμορροΐδες, οι οποίες σιγά σιγά με την πάροδο του χρόνου συρρικνώνονται. Είναι επέμβαση που όταν εκτελεστεί σωστά δεν έχει ιδιαίτερο πόνο.

Άλλη επέμβαση είναι η απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών με τη βοήθεια υπερήχων, με ή χωρίς ορθοπηξία. Είναι και αυτή μία επέμβαση που εκτελείται μέσα στον αυλό του εντέρου σε βάθος 4-5 cm από τον πρωκτό. Είναι επέμβαση που όταν εκτελεστεί σωστά δεν έχει ιδιαίτερο πόνο, εκτός αν προστεθεί και ορθοπηξία.

Υπάρχουν και οι επεμβάσεις οι οποίες μπορεί να γίνουν σε εξωτερικούς ασθενείς στο ιατρείο, όπως η καταστροφή των αιμορροΐδων με την έγχυση σκληρυντικών ουσιών, η τοποθέτηση ελαστικών δακτυλίων με αποτέλεσμα τη νέκρωση τους κλπ. (εκόνα 2 και 3)

Από όλα αυτά γίνεται αντιληπτό ότι υπάρχουν γενικά μέτρα που μπορούν να εφαρμοστούν από όλους, αλλά η τελική θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να είναι διαφορετική για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, ανάλογα με το στάδιο της αιμορροϊδοπάθειας και τις επιθυμίες του ασθενούς και γι αυτό η απόφαση λαμβάνεται πάντα σε συζήτηση μαζί του.

Ιδιαίτερη είναι και η θεραπεία ασθενών με ειδικά προβλήματα υγείας, όπως ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια, με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, γυναίκες σε εγκυμοσύνη κλπ.

Βιβλιογραφία

Όλα όσα αναφέρονται παραπάνω είναι ιατρικές απόψεις, που αφορούν στο συγκεκριμένο θέμα και απορρέουν από τις πλέον πρόσφατες, διεθνώς αποδεκτές κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης και Ευρωπαϊκής Εταιρείας χειρουργών παχέος εντέρου και ορθού.

• The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Bradley R. Davis, M.D. Dis Colon Rectum 2018; 61: 284–292
• European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. R. R. van Tol. Colorectal Disease. 2020 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland

Εικόνα 1. Εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροίδες

Εικόνα 2. Τοποθέτηση ελαστικού δακτυλίου σε αιμορροΐδα

Εικόνα 3. Ο δακτύλιος που περισφίγγει την αιμορροΐδα